SINDROM PIRIFORMIS, KETIKA SYARAF TERJEPIT OLEH OTOT

Piriformis syndrome atau sindrom piriformis atau syaraf terjepit bokong merupakan kondisi dimana syaraf sciatic terjepit akibat penekanan otot piriformis.

Beberapa literatur mendefinisikan sindrom piriformis sebagai peradangan syaraf perifer yang merupakan cabang dari syaraf sciatic yang disebabkan oleh iritasi atau cedera pada otot piriformis.

Penyakit ini juga dikenal dengan nama deep gluteal syndrome, extrapspinal sciatica, wallet neuritis atau fat wallet syndrome.

Kasus syaraf terjepit pada bokong didapatkan pada 0,3-0,6% dari semua kasus nyeri punggung bawah atau linu panggul dengan perkiraan jumlah kasus baru sekitar 2,4 juta per tahun.

Pada Sebagian besar kasus, sindrom piriformis sering terdiagnosis pada perempuan dibandingkan dengan laki-laki dengan perbandingan 6:1.

Hal tersebut disebabkan oleh kondisi anatomis otot paha depan pada panggul perempuan yang lebih lebar dibandingkan otot paha depan pada panggul laki-laki.

Sebelum mempelajari mekanisme syaraf yang terjepit di bokong ini, kita perlu mengetahui anatomi dan struktur yang dilalui oleh otot piriformis.

Otot piriformis merupakan otot yang terletak jauh dalam bokong. Lokasi otot ini berada di belakang otot gluteus maximus.

Otot piriformis termasuk dalam kelompok otot yang merotasi paha menjauhi sumbu tubuh, berbentuk seperti piramid, melekat pada bagian depan tulang ekor berjalan kearah luar melewati tulang panggul hingga ke tulang paha.

Otot piriformis membentuk 2 ruang yaitu ruang suprapiriformis yang terletak diatas otot piriformis dan ruang infrapiriformis yang terletak di bawah otot piriformis.

Kedua ruangan ini dilalui oleh pembuluh darah dan syaraf yang memperdarahi dan mempersyarafi bagian bokong dan panggul.

Otot piriformis juga berkontribusi dalam menstabilkan sendi panggul serta berkontribusi dalam gerakan dan rotasi yang menjauhi sumbu tubuh.

Syaraf sciatic merupakan syaraf yang berasal dari daerah lumbosacral yaitu daerah pertemuan antara tulang belakang bawah dan panggul.

Syaraf sciatic berfungsi untuk mempersyarafi kulit dan otot daerah panggul, paha, tungkai hingga ke kaki.

Syaraf sciatic umumnya berjalan di bawah otot piriformis melalui ruang infrapiriformis kemudian berjalan ke daerah bagian belakang paha kemudian bercabang dua ke daerah belakang dan sisi luar tungkai dan kaki.

Pada daerah ini lah dapat gterjadi syaraf terjepit oleh otot piriformis. Namun ada beberapa variasi hubungan antara perjalanan syaraf sciatic dengan otot piriformis berdasarkan klasifikasi Beaton dan Anson yaitu :

Type A : syaraf sciatic berjalan di bawah otot piriformis

Type B : syaraf sciatic berjalan diantara dan di bawah otot piriformis

Type C : syaraf sciatic berjalan di atas dan di bawah otot piriformis

Type D : syaraf sciatic berjalan melalui otot piriformis

Type E : syaraf sciatic berjalan diantara dan di atas otot piriformis

Type F : syaraf sciatic berjalan diatas otot piriformis

APA PENYEBAB SYARAF TERJEPIT DI BOKONG ?

Penyebab syaraf yang terjepit di bokong diklasifikasikan menjadi 2 yaitu primer dan sekunder. Kurang dari 15% kasus  disebabkan oleh kasus primer sedangkan 50% disebabkan oleh kasus sekunder.

Sindrom piriformis primer disebabkan oleh variasi anatomi individu yang berhubungan dengan otot, syaraf atau perjalanan syaraf.

Sindrom piriformis sekunder disebabkan oleh

1. trauma,
2. kekakuan otot piriformis,
3. gangguan biomekanik pada tungkai, punggung bawah dan daerah panggul,
4. serta penggunaan berlebih seperti berjalan, berlari dan kompresi langsung seperti meletakkan dompet di saku celana bagian belakang atau duduk pada permukaan yang keras sehingga menyebabkan syaraf terjepit sehingga menimbulkan peradangan dan iritasi.

Beberapa faktor risiko pada populasi yang meningkatkan angka kejadian sindrom piriformis adalah pemain tenis, pengemudi truk, pemain ski dan pesepeda jarak jauh.

GEJALA SYARAF TERJEPIT BOKONG

Tanda khas penderita sindrom piriformis adalah rasa nyeri linu di bokong dan nyeri tekan di bokong yang menetap dan menjalar ke paha belakang, tungkai dan kaki.

Nyeri menyerupai seperti nyeri punggung bawah. Nyeri bertambah saat melakukan aktivitas seperti duduk dalam waktu lama, berjongkok, berjalan dan melakukan gerakan seperti bangun dari tempat tidur, memutar pinggul atau menekuk paha ke depan.

Penderita sindrom piriformis merasa lebih baik dengan posisis berbaring. Keluhan disertai mati rasa, kesemutan dan beberapa kasus tertentu dapat menyebabkan nyeri saat buang air besar, nyeri pada kelamin dan nyeri saat bersenggama pada perempuan.

BAGAIMANA CARA MENDIAGNOSIS SINDROM PIRIFORMIS?

Tidak ada pemeriksaan yang pasti untuk mendiagnosis sindrom piriformis bokong.

Diagnosis ditegakkan dengan menanyakan riwayat penderita seperti gejala yang timbul, onset timbul gejala, mekanisme timbul gejala, karakteristik gejala, faktor yang memperberat dan memperingan gejala, dan riwayat medis penderita.

Dokter juga akan melakukan pemeriksaan fisik seperti gerakan yang memprovokasi nyeri dengan cara membuat otot piriformis berkontraksi.

Karena gejala syaraf terjepit bokong dapat serupa pada kondisi lainnya,  pemeriksaan seperti Ultrasound, MRI, CT scan dan EMG diperlukan untuk menyingkirkan penyebab lain seperti penjepita syaraf di tulang belakang maupun penyakit degeneratif.

Suntikan anestesi, steroid, dan botulinum toxin dapat dipakai untuk membantu mengkonfirmasi dan juga sebagai penanganan pada sindrom piriformis

PENANGANAN SINDROM PIRIFORMIS

Terdapat beberapa penanganan yang dapat dilakukan untuk untuk mengatasi gejala nyeri pada syaraf terjepit bokong seperti penanganan konservatif dan tindakan pembedahan.

Sebagian kasus penderita syaraf terjepit bokong mengalami perbaikan dengan penanganan konservatif. Beberapa pilihan terapi konservatif meliputi :

1. Terapi Pengobatan

Tujuan terapi pengobatan adalah mengurangi nyeri akut sehingga penderita dapat melakukan terapi fisik.

Penggunaan obat-obatan seperti golongan Non steroid Antiinflamation Drugs (NSAID), muscle relaxant, dan obat syaraf digunakan untuk mengurangi gejala nyeri dan peradangan.

Bila peradangan diatasi, diharapkan dapat mengurangi syaraf terjepit. Penyuntikan dengan anestesi lokal, kortikosteroid dan botulinum toxin dapat disuntikan pada otot piriformis untuk meregangkan otot piriformis dan mengurangi gejala nyeri.

Penyuntikan dengan bantuan USG akan menghasilkan hasil yang lebih baik karena lebih akurat.

2. Terapi fisik

Terapi peregangan otot piriformis, pengompresan panas atau dingin, terapi manual dan intervensi terapi fisik seperti ultrasound, laser, TENS, dan inframerah dapat digunakan untuk mengurangi nyeri akibat syaraf terjepit, mengurangi peradangan, dan meningkatkan suplai darah dan nutrisi untuk memperbaiki jaringan yang rusak.

Terapi fisik  ini dilakukan 2-3 kali per minggu delama 2-3 bulan dengan perbaikan 60-70%.

• Penderita syaraf terjepit bokong dalam posisi contralateral decubitus atau FAIR position (flexed Adducted Internally Rotated). Kemudian dilakukan terapi dengan ultrasound selama 10-14 menit.

• Sebelum dilakukan peregangan otot piriformis, dilakukan pengompresan panas atau dingin selama 10 menit pada otot piriformis untuk mengurangi nyeri.
• Peregangan otot piriformis dapat dilakukan dengan beberapa cara yaitu dengan penekanan secara manual pada otot piriformis secara tangensial atau melingkar sehingga otot piriformis menjadi relaks dan mengurangi penekanan pada syaraf sciatic.

Alternatif lain untuk meregangkan otot piriformis dengaan cara pasien berbaring dan melakukan posisi FAIR (fleksi, aduksi, internal rotasi pada panggul.

Penderita kemudian membawa kaki pada sisi yang sakit melewati atas lutut sisi yang sehat. Peregangan dengan teknik muscle-energy dilakukan oleh fisioterapi denagn selama 5-7 detik dengan 5-7 repetisi.

• setelah peregangan dilakukan myofascial release dan Latihan metode McKenzie untuk menhilangkan atau mengurangi gejala.

Penderita juga diberikan edukasi untuk menghindari aktivitas yang memprovokasi terjadinya nyeri seperti :

1. duduk terlalu lama: penderita disarankan berdiri dan berjalan setiap 20 menit.
2. Lakukan strecing dan berdiri secara berkala saat menyetir.
3. Hindari aktivitas atau trauma pada daerah bokong
4. Lakukan peregangan untuk mencegah timbulnya nyeri

Jika penanganan konservatif tidak berhasil, maka dapat dilakukan tindakan pembedahan dengan pemotongan urat pada otot piriformis (tenotomy) untuk mengurangi tegangan pada otot pirifromis sehingga mengurangi syaraf terjepit.

GEJALA SINDROM PIRIFORMIS

Gejala yang paling umum, pasien menjelaskan nyeri bokong akut dan sakit linu panggul seperti di bagian belakang paha, betis dan kaki. Gejala ini hampir sama dengan gejala linu panggul (sciatica) yang disebabkan jepitan saraf di vertebra lumbal dan sakral karena berbagai penyebab.

Gejala khas sindrom piriformis termasuk:

• Rasa sakit bokong dan nyeri tekan bokong. Tanda ini khas untuk sindrom piriformis.
• Rasa sakit dirasakan hingga bagian belakang paha, betis dan kaki (seperti linu panggul)
• Nyeri akan timbul dan bertambah saat berjalan menaiki tangga atau condong, setelah duduk lama, berjalan atau berlari dan mungkin merasa lebih baik setelah berbaring
• Rentang gerak sendi pinggul berkurang, dan nyeri akan dipicu oleh gerakan-gerakan pinggul, paha dan tungkai bawah yang memaksa otot piriformis berkontraksi, seperti menekuk paha ke depan dengan kaki lurus, memutar pinggul
• Pada sindrom piriformis tidak ada defisit neurologis yang terjadi, hal ini berbeda dengan nyeri sciatica yang disebabkan karena jepitan akar saraf sciatic di vertebra lumbal dan sakral.

DIAGNOSIS SINDROM PIRIFORMIS

Tidak ada pemeriksaan khusus untuk menegakkan diagnosis sindrom piriformis. Diagnosis ditegakan berdasarkan gejala, riwayat medis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang memang dibutuhkan untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab yang lain.

Pemeriksaan fisik mencakup pemeriksaan pinggul dan kaki untuk mencetuskan nyeri, karena biasanya gerakan pinggul akan memicu timbulnya nyeri.

Riwayat kesehatan tentang gejala, kapan mulai timbul, bagaimana timbulnya, bertahap atau setelah cedera, posisi atau aktivitas apa yang memperburuk atau memperbaiki gejala, perawatan yang telah dilakukan dan riwayat penyakit keluarga.

Tes diagnostik lebih ditujukan untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab gejala sciatica yang lain, yaitu jepitan saraf sciatica di area tulang belakang (pada vertebra lumbal 3-4-5 atau vertebra sakral 1) akibat HNP, penyakit diskus degenartif, spondylolisthesis, dll.

Suntikan anestesi dengan atau tanpa steroid kadang dibutuhkan untuk membantu mengkonfirmasi apakah otot piriformis merupakan sumber gejala.

PENANGANAN SINDROM PIRIFORMIS

Seperti halnya linu panggul atau sciatica yang diakibatkan jepitan saraf di area tulang belakang, terapi fisik dan latihan peregangan otot piriformis menjadi fokus utama dan sangat dibutuhkan. Namun tahapan pelatihan bergantung pada tingkat keparahan nyeri yang dialami.

Umumnya hanya dibutuhkan penanganan konservatif (non bedah) untuk meringankan gejala neurologis yang disebabkan oleh saraf sciatic yang terjepit oleh otot piriformis dan mencegah ketegangan berulang dari otot piriformis.

Ada berbagai pilihan terapi pada perawatan konservatif, yaitu:

1. PENGGUNAAN KOMPRES PANAS ATAU DINGIN.

Kompres panas atau dingin di area bokong yang sakit, dapat membantu meredakan gejala nyeri di awal. Penggunaan kompres selama 20 menit diulang seperlunya setiap 2–4 jam cukup membantu.

Gabungan antara kompres dingin dengan pijatan lembut di area otot piriformis (bokong) yang meradang juga sangat dianjurkan.

Namun perlu hati-hati dalam penggunaan kompres panas atau dingin, agar tidak melukai kulit dan pijatan harus dilakukan secara lembut untuk menghindari peradangan otot piriformsi lebih lanjut. Konsultasikan lebih lanjut tentang metode ini kepada dokter.

2. OBAT PEREDA NYERI NYERI.

Obat pereda nyeri yang dijual bebas kadang efektif untuk gejala yang ringan, sementara untuk kasus yang berat, dibutuhkan obat pereda nyeri dan relaksan otot dengan resep dokter, yang penggunaannya harus berhati-hati mengingat efek sampingnya.

3. SUNTIKAN PEREDA NYERI

Untuk nyeri panggul yang parah dari sindrom piriformis, suntikan mungkin menjadi bagian dari pengobatan.

Anestesi lokal dan kortikosteroid kadang disuntikkan langsung ke dalam otot piriformis untuk membantu otot menjadi rileks dan mengurangi kejang dan nyeri.

Tujuan dari suntikan biasanya untuk mengurangi nyeri akut dan mempersiapkan penderita untuk melakukan latihan fisik.

4. LATIHAN FISIK.

Sejumlah latihan peregangan untuk piriformis, paha belakang dan ekstensor panggul dapat membantu mengurangi gejala nyeri sepanjang saraf sciatic dan membantu pasien untuk bergerak kembali. Dokter yang kompeten akan mengajarkan beberapa latihan ini.

5. TERAPI FISIK.

Kombinasi antara latihan fisik dan terapi fisik, akan sangat membantu mengurangi gejala nyeri yang timbul.

Penggunaan beberapa alat seperti ultrasound, laser, TENS, infra merah sering dibutuhkan, karena berguna untuk mengurangi atau meredakan gejala nyeri sciatic, mengurangi peradangan yang terjadi, meningkatkan suplai darah dan nutrisi ke area tersebut dan untuk memperbaiki jaringan yang rusak.

Penerapan stimulasi listrik untuk area bokong dengan unit transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) dapat membantu untuk memblokir rasa sakit dan mengurangi kejang otot yang berhubungan dengan sindrom piriformis.